ד"ר דניאל קייזמן: טיפול חדש בסרטן הערמונית

הטיפולים ההורמונליים החדשים – יעילות רבה, עם הרבה פחות תופעות לוואי

ד"ר דניאל קייזמן, מנהל היחידה לגידולי דרכי השתן במערך האונקולוגי במרכז הרפואי תל אביב על שם סורסקי איכילוב, שוחח עם פרופ' בורנשטיין ברדיו 104.5FM על הטיפולים החדשים בסרטן הערמונית:

דוקטור קייזמן, אתה מנהל היחידה לגידולי דרכי השתן במערך האונקולוגי במרכז הרפואי תל אביב על שם סורסקי איכילוב, ואתך רציתי לשוחח בנושא מאוד חשוב- נושא של סרטן הערמונית, במיוחד למאזינים הגברים שלנו. לסרטן הערמונית יש טיפולים, במיוחד טיפולים הורמונליים, ואני מבין שיש גישות חדשות וטיפולים חדשים. ספר לנו קצת על הנושא הזה.

"כן, אז אנחנו מדברים על סרטן הערמונית, שהוא הגידול השכיח ביותר בקרב גברים. בישראל אנחנו מדברים על סדר גודל של 3,300 מקרים בשנה. אחד מכל תשעה עד אחד מכל שישה גברים יהיו מאובחנים עם סרטן הערמונית."

ומדובר בעיקר באנשים מבוגרים, נכון?

"אני מתאר לעצמי שהגיל החציוני, או הממוצע בסדרות גדולות הוא סדר גודל של 60-70 והלאה."

בוא עכשיו נדבר על הטיפול התרופתי, לא הזכרת אותו, אבל אני מבין שיש גם טיפול תרופתי משלים, נכון?

"אז בהחלט הטיפול התרופתי נכנס בשני תסריטים. לצורך העניין: בגידול ראשוני, לא גרורתי שמטופל בקרינה, אנחנו לעיתים משלבים טיפול הורמונלי, אם אנחנו חווים את הגידול כבעל פוטנציאל סיכון גבוה יותר, ואנחנו רוצים לשפר את תוצאות הקרינה. גם בגידול שמאובחן עם גרורות, בין אם זה מלכתחילה או כחזרה של מחלה, אנחנו נותנים טיפול תרופתי, שהוא לרוב טיפול הורמונלי. יש תסריט נוסף שבו אנחנו נותנים טיפול תרופתי, שבו גידול עבר ניתוח או קרינה, ומתחילה עלייה של ה-PSA, אותו סמן, בלי שאנחנו רואים גרורות בבדיקות הדמיה; אבל אם ה-PSA עולה מהר, אנחנו מגדירים את זה כסיכון מספיק גבוה כדי להצדיק טיפול תרופתי. הטיפול התרופתי הראשוני, ההתחלתי, הוא בראש ובראשונה טיפול הורמונלי, שמטרתו להוריד את רמת הטסטוסטרון- ההורמון הגברי, שהוא הבנזין של הגידול, שהוא מניע את כל התהליך."

יש מצב שבו תיתן את הטיפול ההורמונלי במקום ניתוח, במקום קרינה?

"הטיפול ההורמונלי בפני עצמו לא מרפא, הוא לא מסלק את הגידול. הוא בהחלט יכול להביא להפוגה, הוא בהחלט מביא לתגובות שנמשכות לעיתים גם במשך שנים. בגידול ראשוני, לא גרורתי, אם היינו רוצים לטפל במישהו שהוא לא מועמד למעקב פעיל, אבל יש פה סיכון מאוד גבוה, בין אם זה לניתוח בין אם זה לקרינה, אז לעיתים רחוקות אנחנו נותנים טיפול הורמונלי בלבד, אבל זה לא הסטנדרט."

 

עכשיו בוא נתרכז באמת בטיפול ההורמונלי, כי אני מבין שיש תרופות חדשות, ואנחנו גם מאוד היינו רוצים שהם ייכנסו לסל הבריאות, אז ספר קצת על הטיפולים ההורמונליים, ובמיוחד על החידושים.

"כן, אז כמו שאמרתי, הטיפול ההורמונלי בגידולי הערמונית, מטרתו לנגוד את הטסטוסטרון, או להפחית את הייצור שלו, או אם יש טסטוסטרון, לא לאפשר לטסטוסטרון לפעול. אז הפחתת הייצור נעשית בדרך כלל ידי זריקות, מה שמכונה LHRH אגוניסט או אנטגוניסט, ואלו טיפולים ותיקים שאנחנו עדיין נותנים אותם היום. כיום לאנשים עם גידול ערמונית גרורתי, או גידול ערמונית בדרגת סיכון מאוד גבוהה, אנחנו גם מוסיפים טיפולים הורמונליים מתקדמים. יש לנו שני סוגים, תרופה וותיקה יותר שנקראת אבריטרון, שהיא מעכבת גם ייצור של טסטוסטרון באזור אחר של הגוף, בעיקר באדרנל, או ברקמת הגידול עצמו, ובהמשך התפתח דור חדש של תרופות הורמונליות שלא מפחיתות את ייצור הטסטוסטרון, אבל מונעות מהטסטוסטרון או מהאנדרוגנים- אותו שם כוללני לקבוצת ההורמונים הזאת, להיקשר לרצפטור, לקולטן- מעכבי האנדרוגן רספטור. יש לנו שלוש תרופות, יש לנו את האנזלוטמייט ,את האפלוטמייט ואת הדרלוטמייט. עכשיו מאין הצורך בעצם לתרופות האלו, בהקשר של מה שהוגש לצורך העניין לסל הבריאות? ואני כראש החוג הישראלי לתחום, מאוד חשוב לנו שהתרופות האלה תאושרנה בסל, משום שבאנשים עם גרורות, מה שניתן כיום במדינת ישראל, זה התרופה האבירטרונית, התרופה שמעכבת ייצור של טסטוסטרון, שיכולה לעשות תופעות לוואי בכבד, יכולה להוריד את רמת האשלגן בגוף, יכולה לעשות יתר לחץ דם, יכולה לגרום ליותר אירועים לבביים, סיבוכים לבביים, מוחיים, סיבוכי קארדיו שיש פחות עם מעקבי האנג'רנין רספטור, ואנחנו כבר כמה שנים מנסים להכניס לסל, לפחות את אותן תרופות באותם אנשים סלקטיביים, ספציפיים, שיש להם סיכון גבוה כפי שקובע לצורך העניין הקרדיולוג, וזה הבסיס וזה התקווה שלנו."

עכשיו, התרופה הוותיקה יותר, היא פועלת על ידי למעשה שינויים גם במאזן המינרלים, האלקטרוליטים בגוף, נכון? כתופעת לוואי שלה.

"נכון. היא בעיקר פועלת ברמת בלוטת האדרנל שנמצאת מעל הכליה, ומעכבת חלבון שנקרא סיפסוונטין, שמייצר את האנדרוגנים שם וכתוצאה מכך באופן משני, יש דחיפה של מסלול אחר, שנקרא מינרל הקורטיקואידים, והוא הבסיס לירידת רמת האשלגן, למשל."

והתרופות החדשות עובדות יותר על הרצפטור, נכון? ואז יש פחות תופעות לוואי?

"בדיוק. התרופות החדשות- בעצם 'לא אכפת להן' מזה שיש טסטוסטרון במערכת, הוא ייכנס לתא הגידול והוא לא יוכל להיקשר. הטסטוסטרון ואנדרוגנים נוספים, לא יוכלו להיקשר בעצם לרצפטור לאנדרוגנים, כי התרופה תתחרה על הקולטן."

ומה המצב כיום? יש מצבים שכן אתה יכול לתת את התרופות החדשות? נאמר לאנשים שיש להם תופעות לוואי קשות מהתרופה הקודמת כמו בעיות קרדיאליות?

"כן, זו באמת שאלה מצוינת שהאמת שאין לה תשובה אחידה. אם מישהו התחיל אבירטרון ויש לו תופעות לוואי משמעותיות, לצורך העניין- עלייה משמעותית בתפקודי כבד, ירידה משמעותית ברמת האשלגן, הפרעת קצב לבבית, אירוע לבבי, אירוע מוחי- אנחנו אומרים 'סטופ אבירטרון', אנחנו מקבלים חווה דעת מקרדיולוג, מנוירולוג, המטופל מגיש לוועדת חריגים של קופת החולים ניסיון לאשר טיפול שלא מאושר בסל באופן חריג, אבל לא תמיד לצערנו התופעות מאושרות. לפעמים בעצם הוא נותר בלי טיפול הורמונלי מתקדם. למי שיש ביטוח פרטי, שזה רק חלק מהמטופלים, אבל כמובן אין את הבעיה הזאת, ואנחנו מפעילים ביטוח פרטי, כי מעקבי האנדרוג'ן רצפטון מאושרים בארצות הברית."

 

אז חשוב מאוד כמובן שהתרופות האלה ייכנסו לסל הבריאות, וכולם ייהנו מהן. יש להן חשיבות רבה מאוד, כפי שהדגשת וסיפרת, ואני רוצה להודות לך, דוקטור דניאל קייזמן, מנהל היחידה לגידולי דרכי השתן במערך האונקולוגי במרכז הרפואי תל אביב על שם סורסקי איכילוב, וכפי שציינת גם יושב ראש החוג בנושא, ותודה רבה שהעלית את הנושא למודעות, סיפרת לנו על התרופות החדשות, וסיפרת גם על הצורך להכליל אותן בסל הבריאות. תודה רבה לך.